Анкета

Приложение № 2

к Порядку формирования, подготовки и использования  резерва управленческих кадров Мариинско-Посадского района Чувашской Республики

 

Место для фотографии

 

 

Анкета

для кандидата для участия в отборе кандидатов для включения в резерв управленческих кадров администрации Мариинско-Посадского района

 

1. Фамилия ___________________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: __________________________________________________________________________

                                                (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: _______________________________________________________________________________

                             (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого                                    государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: _______________________________________________________

                                                                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________________________

                                                            

число	месяц	год

5. Дата рождения:            

                                                

 

6. Место рождения: ____________________________________________________________________________

7. Адрес регистрации: __________________________________________________________________________

индекс _______________________________________________________________________________________

республика (область) ____________________________ район ________________________________________

населенный пункт _____________________________________________________________________________

                                                                 (город, село, поселок и др.)

улица ______________________________ дом ________________корп. ______________ квартира __________

8. Адрес фактического проживания: ______________________________________________________________

индекс _______________________________________________________________________________________

республика (область) ____________________________ район ________________________________________

населенный пункт _____________________________________________________________________________

                                                                     (город, село, поселок и др.)

улица ______________________________ дом _________________корп. ______ ______квартира ___________

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_____________________________________________________________________________________________

 

 10. Семейное положение: 

 

женат		холост		вдовец		разведен
(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)

 

 

Если «женат (замужем)», укажите сведения о супруге:

_____________________________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

_____________________________________________________________________________________________

                       место работы   и замещаемая должность)

                                                            

ДА

НЕТ

 11. Наличие детей:         

 

  Если «да», укажите:

 

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

 

12. Национальность: ___________________________________________________________________________

                                                             (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете:

13.1. Родной язык: _____________________________________________________________________________

13.2. Языки народов Российской Федерации: ______________________________________________________

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

 

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу  объясняться	читаю    и перевожу со словарем

 

14. Навыки работы с компьютером:

 

Вид                программного           обеспечения	Степень владения			Название конкретных      программных     продуктов, с которыми  приходилось работать
	владею свободно	имею общее  представление	не  работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

 

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

16. Сведения об образовании:

 

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты    начала    и окончание обучения	начало               окончание (месяц, год)     (месяц, год)	начало            окончание (месяц, год)  (месяц, год)	начало            окончание (месяц, год)  (месяц, год)
Уровень образования (среднее           профессиональное,  высшее,            аспирантура,       адъюнктура,        докторантура)
Форма      обучения (очная,   вечерняя заочная)
Полное наименование учебного  заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Номер диплома
Тема         работы (диплома,          диссертации)
Код         профиля образования

 

--------------------------------

    <1> Код профиля образования:

    1 - технический, технологический         5 - гуманитарный

    2 - экономический                                     6 - естественнонаучный

    3 - юридический                                        7 - военный

   4 - управленческий

 

Если есть:                                                                 

Ученое звание ______________________________________________________________­­­­­­­­­­­­__________________

Ученая степень _______________________________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) _________________________________________________________

 

   

7. Дополнительное   профессиональное   образование   (курсы   повышения квалификации и стажировка - за последние 5 лет):

 

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты    начала    и окончание обучения	начало               окончание (месяц, год)     (месяц, год)	начало            окончание (месяц, год)  (месяц, год)	начало            окончание (месяц, год)  (месяц, год)
Вид    программы (курсы повышения квалификации,   профессиональная переподготовка, стажировка)
Название        организации,    учебного        заведения
Место проведения программы       (страна, город)
Тема программы
Вид    итогового документа       (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Дата и номер итогового       документа       (сертификата,   свидетельства,  удостоверения)

 

 

18. Участие в общественных организациях:(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

 

Годы   пребывания	Населенный    пункт	Название    организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член    руководящего    органа	член    организации

 

19. Участие в выборных органах: (с указанием времени пребывания, наименования органа)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

1. Классный  чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание:

_____________________________________________________________________________________________

21. Были ли Вы судимы? Когда и за что ___________________________________________________________

2. Допуск  к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

_____________________________________________________________________________________________

3. Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки  отличия, иные виды поощрений:

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4. Ваши   основные   профессиональные   достижения   с   указанием   их результативности и эффективности:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

5. Цели  профессиональной карьеры: укажите ближайшие и (или) долгосрочные цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

6. Какую информацию о себе, характеризующую Вас как управленца, Вы хотели бы добавить:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

27. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

 

положительно	отрицательно

 

28. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

29. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

1. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности (включая учебу в высших  и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,  предпринимательскую деятельность и т.п., а также включая работу в настоящее время):

                При  заполнении данного пункта наименования организаций и их адреса указать в соответствии с документами об образовании, трудовой деятельности, военной службе,  в  сведениях  о  военной службе указать должность и номер воинской части.

 

Даты   поступления  на работу  и ухода    с работы	Название  организации	Местонахождение   организации      (адрес)	Название   подразделения  (отдел, цех    и т.д.)	Наименование  должности	Коли- чество подчи- ненных	Основные    обязанности (перечислите)

 

    Мне  известно,  что  сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может  повлечь  отказ  во  включении  в резерв управленческих кадров администрации Мариинско-Посадского района.

    На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен (согласна).

 

 

«____» _____________ 20___ г.                                                                                                _____________________

                                                                                                                                                                       (подпись)

 

 

  Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого   лица   соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

 

 

___________________________           _________________                                  ___________________________

   (должность работника                                (подпись  )                                                         (инициалы, фамилия)

      кадровой службы)

 

 

 

М.П.

 

«____» _____________ 20___ г.